我看到的加拿大医疗制度

加拿大的医疗体系为全民享受，毫无等级区别。与美国不同，加拿大法律不许私人医院开业。医院都由政府办，根据人口密度设立，设施也基本标准化，开支全部由政府报销。不允许开设私人医院的理由是，人人享有平等的生命权，有私人医院存在，富人可以出高价，独占最好的医疗资源。富人要享受更好的医疗服务，只好同穷人一样，通过游说和选举，促使政府加大医疗的投资和管理。

加拿大把医药费用分为两部分，医疗费和药费。医疗费是政府包干的，包括看医生、检查费、手术和住院费(手术和住院使用的药费全包)。牙齿的内科部分，即发炎等急症政府也报销。一般的药费由病人自负，但公务员和福利较好的公司都给员工及配偶购买医疗保险，一般报销80% 的药费、牙齿、眼镜、助听器，还有救护车、家庭护理、按摩等理疗，等等。个人买医疗保险也不贵，根据年龄和吸烟与否，每月80-150 元左右。上了65岁的老人不用再买保险，因为全部医疗护理费用由政府负担。

乍一听，这样的医疗制度简直会是灾难，像前苏体制下的国营和公用事业，害下臃肿浪费、低能腐败的慢性病，而病人则在医疗资源的争取中疲于奔命，在低效率中忍气吞声，别无选择。

在加拿大十几年了，想像中的灾难并没有发生。我对这里的医疗服务，至今还没有找到大的不满。这让我想到探究这个医疗体系内在的运作细节。让我们将这个系统分解开来看看。

对医生的制约

医生不是政府的雇员(除少数在政府医院工作的) ，而是自己开业，租用办公室，雇佣秘书和护士。开业执照由非政府的行业协会发出，法律规定开业医生资格须医学院毕业的博士，有导师指导下的三年住院医师经验，通过了医生执照考试。

医生开业是个吃皇粮的生意，只要病人上门，就可以从政府领钱。这份既搞专业工作，又当私企老板，收入远远超过专业打工仔的工作，使进入医学院的竞争十分激烈。医学院既是培养人的地方又是筛选人的地方，考入有关院系要两年后才能进入医学专业，几百个苦读的学生可能只有几十个最后进入，还要在此后的六年中不被淘汰。专科医生更惨，八年之上再加专科几年。医生拿到执照后，谁来监管他们呢？表面上没人管，实际上法律、协会、病人、政府政策，都制约着他们的行为，激励他们尽力提供良好的服务。

病人

医疗是各省财政负责的，病人在本省内可以自由选择医生，不受地域的限制。为了吸引和保持病人，私人诊所对病人若衣食父母，尽量为病人着想。

医生协会

协会受理病人的投诉，医生行为不端，会受到警告直至至吊销牌照的处分。协会还提供最新的医疗信息，有一套系统保证医生的知识更新。

保险公司

经法律程序判定的医疗事故虽由保险公司赔偿，但赔偿后的保费必涨。赔偿记录太差的，可能没有保险公司愿意具保，法律又规定医生开业必须投保。重大医疗事故意味着失去牌照、财产甚至自由。

政府政策

病人与诊所没有现钱来往，用政府的健康卡刷卡看病，医生事后向政府申报费用。各个医疗项目的费用都由政府统一规定的。病人的病历和处方须保存以备审计抽查，加上药房与保险公司的记录都是潜在证据，作弊难逃法网。安省还规定，政府一年最多向一个家庭医生拨款40万加元。一般医生开业不到十年就可达到这个上限，於是挂牌不再接收新病人，专心服务好现有病人。

效率

由於政府的拨款直接到医生，这个制度还自动达至人尽其才钱尽其用。 让我们算个帐：按规定看一次医生的诊费是30元，以平均每小时6个病人计算，$30*6次*8小时*5天*48周，约等於35万加元(每周工作5天，每年两周休假及公共假日) ，当然体检等项目收费标准高些，很多医生还一周工作六天。计算中的医生，需要十分钟看一个病人，八小时不中断，因而预约接待、电脑文书等，凡可以下放的工作全请人做了。很多医生还合租诊所，合用秘书护士，财务交会计师打理。

这里巨额的管理费消失了，没有上下级来来往往的会议，没有科室部门，没有评定职称，没有品德教育。。。。医疗拨款实实在在用在刀刃上。

对行业协会的制约

行业协会首先受到法律和公众的制约。病人和医生的投诉、传媒的暴光制约着协会的操守外，还受到潜在的竞争的制约。去年安省医生发起签名运动，如果协会不能从政府那里拿到更好的合约，将退出协会，另起炉灶。协会领导层不是拿政府工资的官员，而是医生按年上交的会员费，听命于医生。协会的使命之一是保护医生的就业市场，滥发牌照一方面违法，另一方面使医生的价值缩水。每一例误发牌照的暴光，都会被会员敲掉责任人的饭碗。

检验与设备的私营制度

医生一般不管检验，但会为病人提供方便，如介绍联系、取样送样。病人也可以自己选择实验室。(简单的化验，医生开了检验单，由护士取样并快递到实验室，结果由实验室直接传给医生处理。) 各种理化检验师都有相应的证书，取得开业执照后可以到医院打工，更多的是贷款购置设备，自己开业。检验师同医生一样受到类似的制约，为了争取病人，也要尽量提供方便高效的服务。收费也是病人刷卡，政府按标准付费用，乱收费几乎没有可能。

由於检验设备是私人投资，都得小心翼翼做好市场研究、地点研究，以免病人不够而收不回投资。私人投资还大大节约了政府的医疗开支。

急诊诊所和急诊抢救

一般医生都只开白班，於是有的医生联合开急诊诊所，提供24小时服务。急诊抢救有政府医院做，他们才有整个系统应付突发事件。

医院的职能

医院主要担负抢救、手术和必须住院的病人。医院的资源绝对人人平等，达官贵人和盲流乞丐一样，都按先来后到的秩序。病房一般一至三人一间都有，取决于病的性质。病人自己要求单间的，每晚多付几十元也可以办到。加拿大没有私人医院，有钱人寻求超级服务只有飞往外国。区别在於他们无法花纳税人的钱。医院是如何做到效率和廉洁的还没有找到资料，但有一点可以推断，成千上万私营的诊所和检验室平均费用的统计数字，以及美国私人医院的费用，都使得政府对医院的考核和拨款有个客观的、市场性质的指标。行政性质的指标带着人治的特点，很容易蜕化为腐败的机制。

个体化与综合化

在交通枢纽的地点，地产商会开发一些医疗专用大楼，逐渐形成门类齐全的医疗系统。开始是若干家庭医生开业带来人流，跟着有药剂师开药房，然后吸引妇、幼、牙、五官、消化、心血管等等专科医生，各种理化检验室，以及各种另类疗法，如按摩，脊柱疗法，针灸火罐。当理疗师煞有介事给我介绍最新的火罐技术时，我差点儿笑出声来，我妈妈几十年前就用了呀。

医院设备的开放式使用

私人开业的医生也可租用医院的设备和资源。我的专科医生和蔼可亲，给我初步诊断后，又预约到一个医院。他用医院的设备，指挥着我和医院的护士，像个催眠术巫师一样，居然让铜钱大的镜头和胶管穿肠而过！经过翻肠倒肚之后我被告知，功能问题，不用开药的拉。虽没吃上药，但了解到医院设备的有效利用，算没白走一趟。

配药制度

加拿大的药品分处方药和非处方药。处方药只有持牌药剂师才能卖，而且要有医生的处方。医生和医院不卖药，避免了医生从开药中盈利的弊端。药房是持牌药剂师的私人企业，病人拿到处方签，自己选择药房。大部分病人买药时都刷保险公司的卡，药房自己与保险公司结算。发票底单和医生的处方是药房申报的依据，药费是否合理，自有保险公司去监管了，有保险的病人只付20% 的费用。

药剂师受到的制约与医生大同小异。人命关天，稍有不慎暴光媒体，生意就做不下去。这里的关键是药剂师的个人负责制度。牌照是发给药剂师而非药房的，只有持牌药剂师才能开药房。牌照吊销了，药剂师不可能另外注册一间公司接着干，也不可能给其他药房打工了。

精英管理社会，制度制约精英

其实事关重大的所有专业人员，都实行的个人负责制度，比如律师、会计师、医生、工程师。法律还规定律师、会计师、医生的生意只能以个人的名字，注册无限责任公司。牌照和无限责任制成了对他们的双重管制。加拿大的专业人员，也就是精英吧，实际上管理着整个国家和社会。他们受到极大的尊重，也受到这套精巧的环环相扣的制度的制约。就象我的同学感概，“这么一块大陆怎么被鬼子找到了嘛！” 我的感概是，“这么精巧的制度，怎么被他们发明出来了嘛！”我想过去的民主运动在其内部都不大民主，缺乏制度细节，再强烈的愿望也会一风吹过。

取消准入限制与行业管理

药房可以自由选择供货商。经销商除了互相之间的激烈竞争，还要提供比药厂更灵活、快速、多样化的供货。竞争的结果，消费者以最低的价格得到最好的产品和服务。打破垄断高价，需要开放管制、取消准入限制。取消准入限制不等於取消从业资格，而是只要取得专业资格都可以开业，只要符合药品标准都可以上市，选择权交给消费者而非行政官员或垄断行业。

药房

我注意到同一种药在几个药房的价格都差不多，而且发票上的药费和药剂师的配药费分开来写。药费写的是COST成本，而不是PRICE卖价。难道药房只是帮药品公司代卖，他们无权定价？他们除了赚配药费还赚佣金吗？暂时还未找到资料。怪不得美国喜剧大师Jerry Seinfeld拿药剂师开玩笑，“我就想不通药剂师为什么赚那么多钱，就凭他们站在柜台背后高高的凳子上，把药从大瓶子里数出来，再放进小瓶子？”这一数一放，收费大概10 加元左右，如果处方里有两种药，配药费就是20元，依此类推(保险公司付80%)。如果平均10分钟服务一个客人，药剂师一年赚的配药费也就十万左右。像药剂师这样难进的专业，加上经营一门生意(风险和管理都比打工高) ，赚这个钱也算合理了(佣金未计，不知有没有)。喜剧大师看了我的计算，大概不好意思挖苦他们了吧，别人也就赚些辛苦钱滴！