美国个人签证信息表

姓名：

拼音：

曾用名：

拼音：

出生地：       国       省       市

性别：

出生日期：      年      月      日

婚姻状况：

身份证号码：

国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：

户籍地址：

联系住址：

邮编：

(区号)家庭电话：

(区号)家庭传真：

手机号码：

E-Mail：

护照号码：

护照签发地：     国       省       市

护照有效期：      年      月      日——      年      月      日

您是否有护照曾经遗失或者被盗？             □有    □没有

如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：

计划抵美日期：      年     月     日

停留天数：

费用提供人：

您是否有同行人？    □有    □没有

同行人姓名：                与您的关系：

您是否去过美国？    □有    □没有       如有，请提供最近3次赴美日期信息：

    年    月    日——    年    月    日，签证类型：

    年    月    日——    年    月    日，签证类型：

    年    月    日——    年    月    日，签证类型：

您会熟练使用哪些语言：□中文  □英文 □其他，请注明：

您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？    □有    □没有

如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：

您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录）   □有     □没有

如有，请提供以下信息：

1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码：

2）此次是否申请同类签证？

3）上一次美国签证是否也在中国申请？

4）您是否取过十指指纹？

5）您的美国签证是否遗失或被盗?  并告知具体时间。

6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。

您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？      □有   □没有

如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因

您在美国的联系人的名字、地址、电话、邮编（有则填）、电子邮箱（有则填）。如没有，请提供您此行要访问的商店、公司或者酒店名字、地址、电话、邮编（有则填）、电子邮箱（有则填）。（请用英文填写）

家属信息：*已故者信息也需填写

关系

姓名及拼音

出生日期及地点

是否在美国(如在美国请填写在美身份)

父亲

     年     月    日

     国     省    市

母亲

     年     月    日

     国     省    市

除父母外，您是否还有其他亲属在美国？       □有   □没有

如有，请提供以下信息：

姓名及拼音

关系

在美身份

配偶信息：（离异者请填写前任配偶的信息、丧偶请填写已故配偶的信息)：

姓名及拼音：

出生地：         国      省      市

出生日期：        年      月      日

国  籍：

现居住地：

1、同您的地址一致

2、其他地址（如选择其他地址，请写明）

结婚日期：

离异者请填写（若有多个请全部填写）：

离婚日期：

离婚原因：

现住址：

目前单位/就读学校信息（如退休请标注退休）

您的职业：□农业 □艺术工作者  □商业 □通讯 □计算机□ 饮食业 □教育 □建筑业 □政府部门 □家庭工作者 □法律 □药品 □军事 □自然科学 □物理科学 □宗教职业 □研究员 □社会科学  □退休 □学生 □无业 □其他

若选择其他或者无业，请详细说明收入的主要来源：

公司名称

中文

英文

单位地址：

邮编：

(区号)单位电话：

(区号)单位传真：

职务：

主管姓名：

起至日期：    年    月    日——     年    月    日

您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供，）：          元

请简要描述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）

您是否曾经参军？（若“是”，请列出服役的国家、军中、军衔：军事特长以及具体服役日期）

您是否曾经加入某党派或组织？（若“是”，请列出具体党派或组织的具体名称，及加入时间）

近五年内的出境记录

国家名称：

国家名称：

国家名称：

以往工作经验（退休人员和自由职业者也需要填写）

公司名称

中文

英文

公司地址

中文

英文

电话号码

职务

邮编（有则填）

职责描述

主管姓名

起止日期

  年   月——   年  月

公司名称

中文

英文

公司地址

中文

英文

电话号码

职务

邮编（有则填）

职责描述

主管姓名（如记不得主可填X先生/小姐）

起止日期

  年   月——   年  月

教育情况（列出你所有读过的教育机构的信息，包括职校，但不包括小学）

学校名称

中文

英文

学校地址

中文

英文

专业（大专以上必须填写）

起止日期

  年   月——   年  月

学校名称

中文

英文

学校地址

中文

英文

专业（大专以上必须填写）

起止日期

  年   月——   年  月

如存在以下事项中提到的情况，请务必用标注出，并注明详细情况。

您是否患有公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？

您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？

您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？

您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他类似的裁决？

您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？(如有,请详细说明)

您是否曾经参与或意图从事洗钱活动  (如有,请详细说明)

在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何非法活动？

在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？

您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？

您是否是恐怖组织成员或代表？

您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动？

您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？

您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？

在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动？

您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？

您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？

在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？

您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或有其他违法美国签证条款的行为？

您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人?

您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？

您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？

您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份（F类签证持有人）到美国的公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？